Grupo Soluto -

Informações de Contato

Preencha com seus dados de contato.

Tipo de Relator

Nome

Sobrenome

Telefone

Email *

Endereço

Complemento

Estado (UF)

Município

Informações do Paciente

Forneça os dados do paciente.

Nome / Iniciais

Sexo

Masculino

Feminino

Se paciente feminino

Altura (cm)

Peso (kg)

Data de Nascimento (Caso souber)

Idade (Aproximada)

Histórico médico relevante

Evento Adverso

Preencha com as informações sobre os eventos ou problemas relacionados ao uso do medicamento.

Início do Evento

Sintomas

Exames Realizados

Realizou uma notificação a outro Órgão/Empresa

Comentários

Medicamento

Especifique os dados do medicamento.

Medicamento

Data de início/uso

Número do lote

Data de Validade

Dose

Listagem de medicamentos concomitantes

Ao submeter este formulário, declaro estar ciente e de acordo com o tratamento de dados pessoais sensíveis pelo laboratório, nos termos da legislação nacional aplicável à proteção de dados, autorizando seu uso para fins de análise, acompanhamento do caso e eventual compartilhamento com a autoridade reguladora nacional ou demais autoridades competentes para avaliação.